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腰痛への画像診断は意味があるのか?


いまだ当たり前のように行われる腰痛時の画像診断

病院では腰痛のとき殆どの方が画像診断を受けますが意味はあるのでしょうか?もっとも「私は画像診断を拒否します」なんてお医者さまに伝えたら「エヘン!」なんて怒られそうですけどね。

海外でもガイドラインは守られていない状況のようですが、一応エビデンスとしては以下のようなものがあります。

腰痛に画像診断が殆んど意味の無いことのエビデンスです

1957年の研究 50年以上前から解っていること… とほほ

背骨レントゲン

画像診断の真相

 腰の形状は関係ないとのこと

腰痛患者200名と健常者200名のX線写真を比較した結果

腰痛患者の30%に脊柱側彎症が、1%に前彎過剰が、22%に前彎減少が見られ
健常者の45.5%に脊柱側彎症が、2.5%に前彎過剰が、22%に前彎減少が見られた。
http://1.usa.gov/jb0ly3

これは臨床的観点からはどのような姿勢でレントゲンを撮るかにもよります。日常的に反ってる腰が多い人はコアの筋肉を鍛える方が良いでしょう。

脊椎分離症・脊椎辷り症・潜在性二分脊椎・腰仙移行椎・変形性脊椎症・ショイエルマン病も腰痛と関連なし

画像所見と非特異的腰痛に関する体系的レビューを実施した結果、X線撮影で確認できる異常所見(脊椎分離症・脊椎辷り症・潜在性二分脊椎・腰仙移行椎・変形性脊椎症・ショイエルマン病)と非特異的腰痛との間に関連性は認められない
http://1.usa.gov/PVQhW8

体系的レビューは超1級のエビデンスです。下記のエビデンスレベルをご確認ください。

特に女性は注意ですね レントゲン

腰のX線撮影による放射線被曝量は、胸の写真に換算すると150回分に相当し、4方向から撮影した場合、卵巣への被曝量は6年~98年間毎日、胸の写真を撮った被曝量に匹敵。http://1.usa.gov/ify8x6
http://1.usa.gov/kjcHDP

とてつもない数字ですよね!?受胎可能な年齢の女性達は特に注意してください。「最近の機器の放射線量は安全…」云々というような事を言われるかも知れませんが、被曝は被曝です。つらいね。

撮影群と 撮影しない群に分けて追跡調査

腰痛患者421名をX線撮影群と非撮影群に割り付け、9ヶ月間にわたって追跡調査した結果、
非撮影群に比べるとX線撮影群は痛みの持続期間、活動障害、健康状態の成績が悪く、受診回数も多かった
不安や恐怖は治癒を妨げている。
http://1.usa.gov/ihdsPJ

これは撮影する群の方が様々な面で損だということです。撮影が必要な状況は問診で判断できると聞きます。

腰痛に画像診断が必要ないと言い切れる理由

超1級のエビデンス、システマティック・リビュー

1985年~1995年に発表された腰痛疾患と画像検査に関する論文672件をレビューした結果、画像所見と腰痛との間に関連があるという証拠は見出せなかった。レッドフラッグのない腰痛患者の画像検査は無意味である可能性大。
http://1.usa.gov/mwyvVG

エビデンスのレベルは12階級に分かれています。この研究はこれ以上ないレベルの研究です。それは博士号を持った専門家が世界中の論文を批判的に吟味して出す結果だからです。

科学的根拠のレベル

エビデンスレベルの表

レベル6の研究 椎間板と腰痛は関連がない 1997年の研究

5つの異なる職種の男性149名を対象に、1年間にわたってMRIで腰部を観察した結果、椎間板変性と腰痛との関連はない
職種による異常検出率に差はない、
調査期間中に13名が腰痛を発症したがMRI所見に変化はないことが判明。
http://1.usa.gov/kx1dpn

新しい画像機器が発明されると、それで何でも解るような気がしますが腰痛に関しては意味がないのです。レントゲンの次はMRI。

椎間板造影術も意味なし

腰痛経験もなくX線所見も異常のないボランティア受刑者50名を対象に、腰部椎間板造影を行なったところ、全例に異常所見が確認された。重大な合併症の危険を冒してまで、侵襲的な椎間板造影を行なうメリットはどこにあるのか?
http://1.usa.gov/iUPQWz

椎間板造影を行えば、腰痛が無い人でもほぼ異常が見つかるという流れになっております。

あまりないですが腰痛にCTはやめた方がよさそうです

椎間板ヘルニア患者を対象に、CT、脊髄造影、椎間板造影、ミエロCT、ディスコCT、MRIの診断精度を比較した結果、最も高いのはMRIで最も低いのは椎間板造影だった。http://1.usa.gov/kv9ISH
http://1.usa.gov/jlyHsd

とくにエックス線による被曝が多いのはCTです。レントゲンを何百枚ととってコンピューターで立体画像を作ります。しかも精度も高くはないようですから…

坐骨神経患者にも腰痛にもサーモグラフィーは意味なし

腰痛患者41名と健常者46名を対象に二重盲検法を用いてサーモグラフィー、Spinoscopy、Triaxial dynamometryの診断精度を比較した結果、サーモグラフィーには臨床上の価値がほとんどないことが判明。http://1.usa.gov/NJQgGe
坐骨神経痛患者55名と健常者37名を対象に、腰部サーモグラフィーの診断精度を比較した結果、健常者の56~81%に異常所見が確認されたことから、
腰下肢痛疾患の診断にサーモグラフィーは役立たないことが判明。
http://1.usa.gov/iBgilg

日本では少ないと思われますが、サーモグラフィーは坐骨神経症状には意味がないようです。

日本のガイドラインは必ずしも必要ないとしてある

各国の腰痛診療ガイドラインレッドフラッグのない患者に画像診断をするなと勧告しているが、レッドフラッグは問診と簡単な理学検査で検出できる。
しかし完全無欠というわけではない。感度と特異度もしっかり頭に入れておくべき。
http://1.usa.gov/mJccsd

日本の腰痛診療ガイドラインはお約束で少し曖昧な表現に…

http://goo.gl/8xRal

早期の腰痛へのX線、MRI、CTなどの検査は有害! 2012年の研究

金も掛かって治りも悪くなり、しかも害がある

早期の腰痛に対するX(エックス)線やコンピューター断層撮影(CT)、核磁気共鳴画像法(MRI)などの画像検査は経過を改善しないだけでなく、有害とする最新の分析結果を発表。

全米医師連盟(NPA)は、症状が深刻な場合や進行する神経障害がある場合を除き、発症から6週間以内の腰痛には画像検査を行わないことを推奨しているが、今回の結果はこれを支持することとなった。

さらに、早期腰痛の画像診断やめることによって、年間約3億ドル(約238億9,000万円)の医療費が削減されるとも報告している。

被ばくで将来のがんリスク上昇

最近のデータでは腰痛患者の42%が発症1年以内に画像検査を行い、そのうち60%が初診日、80%は1カ月以内だった。
その多くはX線だが、MRIやCTも増加しており、米国の高齢者または障害者向け公的医療保険「メディケア」がカバーするMRIは、1994~2005年に3倍以上増加している。

5年以内に発表された、急性腰痛の経過に関する質の高い系統的レビュー※は1件あり、早期画像検査群と通常ケア群の間で痛みと機能の転帰に差は認められていない

一方、画像検査には、患者に特定の病名を付ける“ラベリング”のリスクがある。解剖学的な異常を診断することによって経過が改善するエビデンス(科学的根拠となる研究結果)はなく、ある研究では、画像所見を患者に伝えた場合、伝えなかった患者に比べて患健康意識が低下した。別の研究では、早期の画像検査を行った患者で3カ月後痛みと健康状態が悪化したという。

また、画像検査は放射線の被ばくリスクをはらむ。2007年には220万件の腰部CT検査が実施されているが、これによって将来のがんが1,200例増えるという推算も報告されている。

手術リスク8倍、総医療費5倍

さらに、Srinivas氏らは、画像検査を回避した場合の医療費削減効果を算定した。

米国では腰痛を原因とした画像検査が年間380万2,800人に行われており、そのうち不要なX線検査をやめると年間1億4,000万ドル、不要なMRIとCTをやめると年間1億6,000万ドル、計約3億ドル(約238億9,000万円)が削減される計算となった。

なお、この中には不要な手術の費用などは含まれていないが、腰痛発症から1カ月以内にMRI受けた患者では、受けなかった場合と比べて手術を受けるリスクが8倍、総医療費は5倍増加することなども報告されている。

※系統的レビュー……過去に行われた複数の研究を選別、吟味、要約し、それらが最も良い科学的根拠(EBM)となるかどうかを評価する分析方法。システマチックレビュー。

http://kenko100.jp/news/2012/06/11/02

日本では何故今だに無駄なこと、というより害があることをお金をかけて続けているのかはネットユーザーなら解るとおもいます。
日本の構造の問題ということになります。

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