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喘息の再評価の必要性

去年から喘息様症状に悩まされているのですが、諦めの悪い私は発作が無いという理由で別の原因も考えられると思っています。(ただ単に喘息と認めたくないだけとも言えます)

そんな可能性を後押ししてくれる研究がカナダで行われました。

以下引用抜粋

■成人喘息、3割は再評価で否定
過去5年以内に医師から喘息と診断された成人患者のうち、3分の1は再評価で喘息が否定されることが、オタワ大学の研究で明らかになった。

12週間で計4回受診してもらい、家庭ピークフロー測定、症状モニタリング、スパイロメトリー、気管支負荷試験による喘息の再評価を実施した。
喘息治療薬を常時使用していた患者には徐々に中止させた。

対象とした701例(平均51歳、女性67%)のうち、再評価を完了したのは613例だった。
うち531例は最近喘息治療薬を使用しており、
273例は吸入コルチコステロイドおよび/または抗ロイコトリエン薬を毎日使用していた。(約39%)

 

結果、613例中203例(33.1%)では喘息治療薬を中止したあとも気道閉塞、気管支反応性亢進、あるいは症状の悪化を認めなかった

「現在喘息あり」と判定されたのは613例中410例にとどまった。

喘息と再評価されなかった患者群には12カ月の追加追跡を行ったが、181例(29.5%)は最終的に喘息なしと評価された。

喘息と再評価されなかった患者では、初期診断の際、気流制限検査が行われていない傾向があった。(私も一応これにあたります。)

喘息と再評価されなかった患者は比較的良好な状態にあり、かつ大半が無症候性だったが、
重篤な心肺疾患などが喘息と誤診されているケースも計12例(2%)

寛解した喘息への過剰治療、あるいは誤診に基づく喘息治療は、患者に不要な副作用リスクを与え、治療コストを強いることになる。著者らは「『現在の喘息なし』とされた患者の35%は喘息コントロールのための薬を毎日使用していた」とし、喘息診断の再評価の必要性を強調している。

関連リンク
Reevaluation of Diagnosis in Adults With Physician-Diagnosed Asthma.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28114551


私のような疑い深い患者は自ら喘息コントロールの為のステロイド吸引を止めている。(上記の喘息なしの3割に当てはまらなかったら笑えますが…)

それはそうと現在物議を醸している石原元都知事が行った喘息患者への医療費補助?も3割の方は不要になるということでしょうから、再検査を行うことが得策ではないかと私は考えます。

カイロプラクティックは喘息に効果がないのか?

最近私自身が咳症状が約3か月続いている。風邪の後に咳だけ残ったのですが、このような状態は2回目になります。

セカンドオピニオンを求めた医師には「気管支喘息だと思う」と言われカイロプラクターの観点から考察を始めました。

カイロプラクティックや針治療など薬物治療以外のオルタナティブな療法がどれくらい役にたちそうか。
喘息で苦しんでいる方の何かの足しになればと思います。

小児喘息の研究によると

モントリオール大学で2010年の研究ですが、2000人の子供を対象にした8年間のアンケート調査です。殆どが6歳以下で全体の13%が代替医療を続けていたようです。
針治療やホメオパシーも含め、カイロプラクティックのような補完代替医療を用いている小児喘息は、用いてないグループに比べると喘息コントロールに失敗している率が2倍になるようです。
Alternative therapies may leave asthmatics gasping
30-Nov-2010

今のところ補完代替医療は喘息に効果があるとのエビデンスはない。上記の論文では一般的な西洋医学の治療に干渉する可能性があることが厄介としている。

この研究は下記の研究同様にアンケートによるものなので、信ぴょう性においては信頼できない可能性はあります。

またアジア系が多いのは伝統的に針治療を用いることが多いからだとおもう。さて、成人の喘息と小児喘息の違いはあるものの、今のところカイロプラクティック治療が喘息に効果があるというエビデンスを私も見たことはない。もしあったらどなたか教えてください。

カイロプラクティック治療単体では喘息に効果がないというものの、プライマリヘルスケアの立場から何ができるのかを回りくどく提言してみます。

カイロの役割

カイロに何ができるのか?

カイロプラクティックが目指しているのは、もう少し包括的な部分での健康や現代医療への提言だとおもう。
これはスイスが2016年にエビデンスが無いということで世界中で批判が殺到しているホメオパシーを医師に限り用いることができるようにした、という方向性と同じことだと私は考えます。記事ではスイス国民の2/3がホメオパシーの保険適応を希望したという理由からだそうです。

ちなみにホメオパシーは2015年にオーストラリアの研究でほぼプラシーボであることが証明されています。

国立健康医学研究評議会(NHMRC)がこの代替「医薬品」の有効性を調べた1800の論文を評価した結果を発表した。NHMRCは対象とした研究の科学的質が低く評価に値しないものが多くレビュー対象になったのはわずか225だった。結論として頭痛や喘息、不安、注意欠陥疾患、潰瘍などの病気を治療する効果はプラセボと同じだった。

NHMRCの会長であるWarwick Anderson教授は、医学的治療や介入は信頼できる根拠に基づくべきである、と述べている。このレビューはホメオパシーがプラセボより効果があるという主張には質の高い根拠がないことを示す。ホメオパシーを選択する人々は、安全性と有効性についての良い根拠がある治療法を拒否または遅らせるリスクを負う。

このような結果があるにも関わらず、スイス国民の2/3がホメオパシーを希望したことは特筆に値しますね。そもそも治療行為というものは、どんなことをしてもプラシーボ効果で7割は改善していくという研究があります。

逆に言うと7割以上の方が改善するものでないと、より効果的な治療とは言えないと言い換えることができます。

喘息においてもプラシーボ効果は大きい

二重盲検、クロスオーバーパイロット研究で、喘息においても偽の針治療と、偽吸入器、吸入器と無治療の4パタンでの比較対象試験で、患者さん自身の主観的改善具合は同じであるとの研究結果が2011年に出されました。

主観的評価では吸入器(50%改善)、プラセボ吸入器(45%改善)、または偽鍼(46%改善)とそれぞれの効果がありました。無治療では(21%改善)(P <0.001)とのこと。

なお客観的な指標としての努力肺活量測定の最初の1秒間の努力呼気量(FEV1)においては、吸入器群のみが実際に20%の増加した模様です。

http://intmed.exblog.jp/13076043/

 

自然療法センターの研究

この研究の結論として、プラシーボ効果は臨床的に意味することができ、喘息患者における積極的な薬物治療の効果に匹敵するとしている。しかし、臨床管理、研究デザインの観点から、上記の研究同様に患者の自己報告は信頼できない可能性はある、としている。(こちらの論文はキチンと明記してあるので爽やかですね)

代替医療は副作用がない

最上部幼児期における8年間の追跡調査研究で代替医療群は喘息コントロールに失敗するリスクが2倍に高まるが、コントロール出来ないわけではないようですね。

カイロプラクティックなどの代替医療の特徴として「副作用がない」ということが挙げられます。この副作用については少し奥深いので別の時に言及しますね。

ヨガに喘息は効果があるのか?

こちらも1秒強制呼気においては効果は認められないもののQOLの向上や、最大呼気量において有意に効果があり、重大福事象を認めないことから有用であることが伺える。呼吸を深めるという意味では有用なようです。

小児の吸入ステロイドは身長に影響するようです

吸入ステロイド投与を受けた小児喘息患者では、治療開始から2年の時点で偽薬群との間に見られた身長差がそれ以降も持続し、成人後の身長が偽薬群より平均1.2cm低かったことが、無作為化試験参加者の追跡調査で明らかになった

皆さまが心配されているのはお薬の副作用。抗生物質などでも議論があるように、幼いうちから吸引ステロイドを使用することでお子様の人生においてどのような影響があるか、他の疾患率への影響などについての研究があれば参考にしたいところですね。

今後の研究に期待します。

 

オーストラリアのカイロプラクティックボード

法制化されているオーストラリアニュージーランドでは喘息治療高レベルのエビデンスが無いにもかかわらず喘息への効能への謳った誤解を招くカイロプラクティック広告があるとして懸念されている。

研究結果からすると、最大呼気量は増えるが1秒強制呼気量には変化がないと広告する必要があるかもしれませんね。

医療の考え方は各国の状況によって様々

例えばアメリカ

医療の形態は国によって実に様々で、そもそもカイロプラクティックがアメリカで発展していったのは国民皆保険でない為に西洋医学の治療を受けるにはあまりにも高額である、という背景があるようです。

聞くところによるとアメリカで例えば腕の骨折で病院にかかると普通に100万円は必要だそうです。

例えばデンマーク

ステファンスズキ氏の著書によるとデンマークで風邪をひいて医者にかかると「風邪ですね3.4日寝ていてください」と言われて風邪薬は多くの場合処方されないそうです。3.4日ゆっくりできる状況ならほとんどの風邪は良くりますものね。

そのような事が可能な社会状況なのでしょうし、国民の共通意識としてお医者さんはそういうものという認識があれば誰も文句は言わないでしょう。

例えばイギリス

現地滞在邦人で腰痛でお医者さんに掛かったことのある方のお話しでは「腰が痛いんですが…」→「そうですか、向かいにスポーツクラブがありますから、あそこに行ってください」で終わりだそうです。(勿論個人差はあるとおもいます)

あとイギリスの精神病院では初診から半年は診断を付けないそうです。理由は自然寛解することが明らかなので。

日本の場合は皆さまご存じのとおり

日本の場合は国民皆保険で風邪をひいたら取り敢えず風邪薬ですし、お医者様にかかってお薬が出ないことはまずありませんね。

骨折で整形外科に行ったら100万円です、なんて言われたら詐欺なんじゃないかと思ってしまいますよね。

そしてカイロプラクティックが保険診療ではありません。(これは聞いてないか…)

賛否両論ですが日本の国民皆保険がいかに優れているかが解ります。

大人になってからの喘息様症状の共通点

話が思い切り脱線しましたが、

当院のプレイヤーさん(来院者)の中にも大人になってから咳が止まらなくなって、吸引薬を使って咳を沈めたという方がちらほらいらっしゃいます。
当時の状況をお伺いしてみると共通項として「物凄く忙しかった」「仕事で物凄く無理をしていた」ということです。

かくいう私もそうでしたが、大人になってから喘息様症状が出た方は随分忙しい状況であったのではないでしょうか。

セリエのストレス学説

ハンスセリエのストレス学説から考えると、数か月続くようなストレス状況は【第二期】の抵抗期を過ぎて【第三期】の被憊期(ひはいき)の状態であることが考えられます。

これは体内に分泌されるコルチゾールなどの副腎皮質ホルモン(いわゆるステロイド)が枯渇するような状態であると考えます。

副腎疲労が背景にあるかも

これは副腎疲労と呼ばれ、医学的には議論されているものの生理学的なデータはあるものです。

感染症、ストレス、アレルギーなども副腎疲労の原因となるようで、極度に忙しい生活の中でさらに幾つかの原因が重なれば一気に副腎疲労に陥る可能性もあるとおもいます。

もともと気管支が弱いタイプの方や、喫煙歴があるなどの諸条件体内の糖質コルチコイド(ステロイド)の分泌が激減したときに喘息様症状がでることが考えられます。

「体温を上げると健康になる」の著者 齋藤 真嗣先生も長期の体温低下の結果副腎疲労になり、喘息症状も出ることを示唆されています。

失業の不安も喘息リスクがあがる

さまざまな要因を考えているわけですが(単にアレルギー症状だからお薬をという考えを脱却する為に)2014年9月に
失業への不安で喘息の発症リスクが高まる可能性があることが、ドイツ、デュッセルドルフ大学のAdrian Loerbroks氏らの研究でわかった。

最近日本でも喘息患者が増えているのも関係してるかも

この研究によると仕事関連のストレスが25%増えるごとに、喘息リスクは24%高まった。失業する可能性が高いと考えている被験者では喘息リスクが60%上昇した。2年以内に失業する可能性が高いと考えている被験者は、失業の可能性が低い、またはないと考えている被験者に比べて若く、低学歴、非婚、月収が低い傾向がみられた。失業を恐れる被験者は正社員である可能性も低く、うつ病である可能性も高かった

今回の研究結果は仕事関連のストレスが喘息を引き起こすことを証明したものではないが、ストレスが成人の喘息発症の危険因子になりうることを示唆するという点では他の研究結果と一致している。 Loerbroks氏らは、「この結果から、英国の近年の経済危機において呼吸器症状の有病率が高いことも説明できる可能性がある」としている。

私もそうですが自営業はいつ何時どうなるかは解りません。そのような背景にあると必要以上にプレッシャーがかかり、必要以上に頑張ってしまうのかもしれません。

回復にはどれくらいかかりそうか

副腎疲労が背景にある場合、副腎の状態が正常になるには2か月~数年とあります。個体差もありますし、年齢、生活状況も違うからだと思われます。

私自身は…

咳自体がカロリー消費することから、ただでさえ体力が低下してるところに咳が追い打ちをかけて免疫系がズタズタになってしまった感じでした。無理はいけませんね。

今私は吸入タイプのステロイド気管支拡張剤(シムビコート)を朝晩2吸引ずつ2か月行っている状態です。漸く疲労感が取れてきたところで活力も少しずつ戻ってきているところです。

4年前に同様な症状が出たときにはもう少し効きが良かった気がしますが状況の変化があります。
その時より疲労が重なっていたということと、休みが全く取れない状態が数か月つづいたということです。

咳が出て1か月間は自然治癒力のみで回復を試みましたが疲労感が激しく、ギブアップして吸引薬を処方してもらいました。

定期的なエクササイズで成人の喘息は改善する

2013年の研究で成人の喘息は定期的なエクササイズで改善することが報告されている。 単に気管支や肺に絞った考えよりは、身体全体から考えた方が良いといえる画期的な研究であると言えます。この研究によると20~27歳の若年喘息患者152人を対象に、過去12カ月以内に起こった喘鳴、息切れ、咳、たんなどの症状の発生頻度に基づく喘息症状スコア(0~12)で評価した。運動は、汗をうっすらとかく程度のエアロビック運動の時間数(1週間当たり)で評価。

運動時間数で四分し、分位ごとに症状の発生の有無をみたところ、喘鳴、息切れなどの症状は、いずれも運動時間の最小分位(1時間未満/週)で多く運動量が多くなるにつれて症状が減少する傾向が見られた。例えば、「息切れ症状あり」は最小分位で39.0%に対し、最高分位(運動時間が5時間以上/週)では16.2%だった。「咳症状あり」は、最低分位で31.7%、最高分位では18.9%だった。

喘息症状スコアもやはり運動量が少ないほど重症傾向が見られた。著者は 怖がらずに適度な運動を続けるよう喘息患者に勧めることは、症状のコントロールにおいて有効ではないかと考えている。

運動は完璧ではないけれど、喘息コントロールには必要

私自身は咳が辛い時は動くのも億劫であったけれど、上記の記事を参考に先ずは散歩から初めました。齋藤 真嗣先生の著書にもあるように、雨の日も風の日も毎朝30分歩いて体温を上げるようにするようになってきました。これは副腎疲労の場合も考え方は同じで、運動すること自体が副腎疲労の回復を早めるそうです。皆さんも最初は億劫で息が上がるかもしれませんが、怖がらずに適度な運動をしていきましょう。そのこと自体が他の疾患リスクも下げていきます。

とは言っても重症の方にとっては大きな挑戦

何かあったら大変ですから、重度の喘息の場合は細心の注意を払って運動を始められるといいと思います。

ヘルスデイJapanによると運動は誰にとっても良いことだが、アレルギーや喘息がある人にとっては特別な挑戦になる。

米国スポーツ医学会(ACSM)は、次のようなアドバイスをしている。

・運動(プログラム)を開始する前にアレルギーの専門医に相談をする
・医師に処方されたアレルギーや喘息の治療薬をすべて携帯する
・運動をする際は鼻呼吸をする
・花粉が飛ぶ季節は屋外を避け、屋内で運動する。窓やドアを閉め、カーペットではなくマットの上で
・救急薬を手元に置いておく。症状が悪化し始めたら運動しない。ウォームアップとクールダウンに時間をかける

慢性疲労症候群でも運動は有用

2011年、イギリスで641人の慢性疲労症候群患者が参加した実験では、 4つのグループに別れ、それぞれ治療を行ったところ、 認知行動療法、または、段階的運動療法を施した群では、100名中41名が疲労が改善しました。

成人の喘息は職種によって16%は予測可能

被験者のうち成人喘息例の16%は仕事で説明がついたという。

農業、理髪業、印刷業で注意

低リスク物質曝露群では成人喘息発症の可能性が20%低く、高リスク物質曝露群では呼吸器症状があると診断される可能性が53%高かった。

両タイプの物質に曝露された被験者は喘息発症リスクが34%高かった。

この結果は、洗浄または洗浄剤に関わる仕事が成人喘息に強い関連性があることを示唆している。なお、リスクは農業では4倍以上、理髪業では2倍、印刷業では3倍高かった。

 喘息は軽度・中等度喘息と重度喘息は異なるタイプの疾患

興味深い2012年の研究です

少し長いですが、面白いないようなので引用いたします。

軽度あるいは中等度の喘息患者のおよそ半分は、より重症の患者とは異なるタイプの
疾患であることが新しい研究で示され、米医学誌「American Journal of
Respiratory and Critical Care Medicine(呼吸器・クリティカルケア医学)」オン
ライン版に1月6日掲載された。通常の治療が奏功しない喘息の説明になるという。

喘息は気道の炎症を伴う慢性疾患で、現在の抗炎症治療は、喘息で一般的な好酸球性
気道炎症を標的としている。好酸球(eosinophil)は白血球の1つで、感染との闘い
を助け、免疫応答における役割をもつ。しかし、今回の研究では患者の半数近くで好
酸球性気道炎症がみられなかったという。

米カリフォルニア大学サンフランシスコ校(UCSF)気道臨床研究センター長のJohn
Fahy氏らのチームは、9件の臨床試験に参加した喘息患者995人の喀痰試料中の好酸球
を繰り返し測定。47%では気道に好酸球がみられなかった。一部患者は、間欠的に好
酸球性気道炎症があり、一部の患者はどの測定でも好酸球がみられた。また、抗炎症
薬である吸入コルチコステロイド(ICS)を用いていない患者の36%に症状がみら
れ、ICSを用いている患者の17%に症状がみられた。喘息と好酸球の関連を調べた過
去の研究では1回しか試料は採取されていなかったが、今回の研究では何度も調べら
れた。

2週間の抗炎症薬および気管支拡張薬治療の後、好酸球性気道炎症の患者に治療がよ
く奏功し、呼吸に改善がみられたが、炎症のない患者には奏功しなかった。気管支拡
張薬への反応は、どちらのグループでも同様だった。Fahy氏は「今回の研究は、喘息
は一つのタイプの疾患でないという考えを強固にするものである。白血球が関与しな
い症例が50%近くに達するということは、多くの異なるサブタイプの存在が考えられ
る」と述べるとともに、「軽度から中等度の喘息のかなりの症例が、メカニズムのほ
とんど知られていないタイプであり、新しい治療法の必要性が示されている」として
いる。

米レノックス・ヒル病院(ニューヨーク)肺専門医のLen Horovitz氏は「半数で喀痰
中に好酸球が認められないのは、考えられていたより高率であり、多少驚いている。
喘息における症状発現に至る炎症のカスケードは、十分に研究されている。しかし、
現在の気管支拡張薬とICSの併用療法が軽度の喘息にも効果があるとは保証できな
い」と述べている。同氏は、医師は喘息患者に対し喀痰が多いかどうかを尋ねること
を助言している。もし喀痰多いようであれば、コルチコステロイドが奏功しやすい

私自身の症状は喀痰が少ないです。前回4年前の時に喀痰が多かったかどうかは忘れましたが、今回は毎回痰が出るかどうかを医師から確認されてその都度「殆ど出ない」と答えています。2か月に及ぶシムビコートによる治療で少しずつ改善してきてはいますが、まだ咳が出るのは上記の知られていないタイプの喘息なのかもしれません。

 

日本ではこれから 統合医療の現場からは

欧米では統合医療(西洋医療、代替医療、漢方、ヨガ、インド医療などを混合したもの)が主流

日本でも統合医療学会が開かれていますが、欧米では10年ほど前からどっちが優れているという議論はナンセンスで患者さんの状態や信念などを考慮して最適だと思われる医療を提供する「統合医療」という枠組みです。

アレルギー・喘息の分野からも2014年の1月に患者さんの為に統合医療による喘息ケアの必要性が説明されている。

従来の治療は効果的ではあるが、患者さんは喘息をコントロールする上で、従来型の治療で欠如している部分を補完代替医療で求める

それは対話であったり、メディケーションのコスト(アメリカの医療制度)であったり。効能であったり、代替医療の副作用のないモデルを知りたかったりとさまざまです。

興味深いのは統合医療のビルの中で代替医療を行う施設が増えていて、時従来の治療と競合するようになってきていること。

補完代替医療は身体医療、マニピュレーションによるもの、心理的介入によるものなどいろいろある。患者の信念体系を取り入れ患者ケアへのアプローチが強い患者開業医の関係を構築するために重要です。

ただ単に強制1秒呼気量を増やせばいいという考え方ではなくて、中には副作用が少ないとはいえなるべくならステロイド吸入剤は極力使いたくないという立場の患者さんもいらっしゃると思いますし、統合的に代替医療も活用したほうが、患者さん自身が喘息をコントロールしていくうえで満足度が高いということです。

上記の論文ですと「信念」と書いてありましたが患者さんの生き方ですね。

これは西洋医学だけで充分、他は無意味と排除する考え方はナンセンスだということです。

なんとなく延命医療の問題と似ているような気がします。

カイロプラクターが喘息に対してできること

補完代替医療の立場でQOL,満足度を高める
カイロ

背骨の機能up

カイロプラクターとして対応できることはいろいろあるとおもいますが、まず「カイロプラクティックだけで喘息が良くなります」とは考えずに補完的立場に立つことが大切です。そのうえでカイロプラクティックが得意とする運動器向上へのアプローチ可能です。

解りやすいのが呼吸という運動です。呼吸は胸郭や横隔膜の動きによって行われます。肺によってガス交換が行われるのですが、実際肺まで空気を送り込んでいるのは胸郭と横隔膜です。この動きが低下している方は多いです。

これらの動きを改善していくことで最大呼気量が増大することは間違いないくあります。

そして背骨、背骨周囲の筋肉をほぐす

オーソドックスなカイロプラクティック治療によって背中がとても楽になります。カイロの臨床をしていて過去に喘息だった方や喘息の方の背中は往々にして硬いです。度重なる咳で筋が硬直してしまうのでしょうか。ここが改善されると呼吸は主観的には楽に感じられます。

個人的な感想

先日私自身は背中を足踏みしてもらいました。元同僚に背中を踏んでもらったら中下部胸椎がとても硬い。みっちり1時間踏んで貰った後はとても呼吸が楽でした(あくまでも主観的に)。本来なら一秒呼気も計測するべきですね。まだ測定器を購入していなくてすみません。

段階的に運動療法を促す

運動誘発性喘息もウォームアップをしっかり行うことで喘息発作が起きにくくなるようですし、喘息全体をみても運動療法は有用なようです。カイロ治療の中での対話を通じて、もしくは実際にピラティスや呼吸、ストレッチなど脊柱の機能性に関連する運動をセッションの中で取り入れるといいです。患者さんはカイロプラクターにそのうような要望を出すことも大切です。インフォームドコンセントでお互いに納得のいく時間になることが大切です。

カイロプラクターと上記のようなお話しをすることで、ご自身の咳コントロールも含めたより良い体調管理のサポートはカイロプラクターの務めだとおもいます。
勿論それが漢方や針、アーユルベーダやヨガの先生でも構わないとおもいます。

代替医療を上手く活用して、よりよい喘息コントロールを

随分長々とカイロと関係ないことも含めて書いてきましたが、一番大切なのは患者さんがよりよい喘息コントロールが出来るようになることです。
西洋医療と補完代替医療を上手く組み合わせて、本人の満足いくケアを模索していくことが大切です。

統合医療が実際に行われている米国では、どの療法を選択するか判断する専門のDr.がいるようです。
初診時に「あなたは呼吸器科に行ってから、ヨガのレッスンを受けてください」というようなやりとりがあるのでしょうね。

日本にも統合医療が根付くと、頼もしいものですね。

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