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腰痛治療の新ガイドライン―まず薬物療法以外(米国内科学会)

またも差が出る海外との差

ビシバシとエビデンスに基づく発表をしてくる欧米。たかが腰痛と考えがちだが、患者のその後の人生への意欲、前向きさを阻害される点を考えると国の損失は計りしれない。

アメリカの内科学会による腰痛治療の新ガイドラインについて解説していきます。

いつまで日本では腰痛に対してレントゲンを撮影して手術も考えるという対応をしていくのかは解らないが、さまざまな問題の根底が繋がっていると考えるならば、腰痛に対する患者教育は非常に大切な教育の一つであると私は考えます。

米国内科学会が更新した新ガイドラインは日本の現状の対応の2歩も3歩も先を言っている。
前回のガイドラインが米国でも守られていないと聞くが、今回のガイドラインで少しで対応の改善があれば幸いです。

腰痛はまず薬物療法以外を選択

以下、引用と意見

米国内科学会(ACP)が先ごろ発行した新たなガイドラインによると、腰痛患者にはまず薬剤を用いない治療法を試すことが推奨される。オピオイド鎮痛薬は最終手段とすべきであり、アセトアミノフェンには効果が認められないため、今後は推奨しないという。

明確な原因のない短期的な「非特異的」腰痛の多くは、加温や行動改善などの簡単な方法で改善するという
これに対して、「神経根性(radicular)」腰痛は椎間板ヘルニアなどによる脊髄神経の圧迫に起因するもので、脚の放散痛や筋力低下、しびれなどの症状を伴う。

ガイドラインでは、一般に12週間未満の腰痛の場合は、温熱シート(あたためてくださいね)、マッサージ、鍼治療、脊椎徒手整復(カイロ治療です)により効果が得られる可能性があるとしている。

12週間以上続く場合でも、運動療法、鍼治療のほか、ヨガ、太極拳、マインドフルネスによるストレス軽減、ガイデッド・リラクゼーションなどの「心身」療法、認知行動療法が有効な場合があるという。
(この認知行動療法も運動療法を中心としたものか、本当に面談だけで心の癖を探っていく方法といろいろあり、患者さんの状態と必要としている事よって結果が違ってくると私は思います。)

薬剤を用いる場合は、イブプロフェン、ナプロキセンなどの非ステロイド性抗炎症薬(NSAID)または筋弛緩薬から開始し、効果がない場合はデュロキセチン、トラマドールなどが次の選択肢となる。オピオイドは依存症や過量投与のリスクがあり、有効性を示すエビデンスも少ないため、やむを得ない場合のみ使用し、数日にとどめるべきであると、Damle氏は述べている。(オピオイドは日本ではあまり使われていないのでご安心ください)

「Annals of Internal Medicine」に2月14日オンライン掲載された今回の勧告は、腰痛治療に関するさまざまな研究のレビューに基づくものであるが、薬物療法か否かを問わず、ほとんどの治療法は効果が「少ない」か「中程度」であることがわかった。
特に神経根性腰痛については治療効果を示すエビデンスはほとんどなかったが、運動療法には有用性が認められた。(神経根症状は重篤な場合は時間がかかります。当院ではマイオセラピーをお勧めしています。)

付随論説を執筆した米ハーバード大学医学部准教授のSteven Atlas氏は、今回の勧告はプライマリケア医にとっては大きな変更であると指摘する。医師が患者に紹介すべき鍼師を知らない場合もあり、費用の問題もある。治療の決定は実用性の問題に大きく左右されると、Damle氏も認めている。(結局費用という現実的な問題がのしかかります。)

また、医師は複数の治療法を併用することも多く、もっと実際的な臨床試験が必要であるとAtlas氏は述べている慢性腰痛の患者は、治療に期待しすぎず、現実的に考えることも重要であるという。

なお、今回のガイドラインでは非侵襲的治療のみを取り上げており、薬剤注入や外科手術などの侵襲的治療については触れていない。(基本論外です)

原著論文
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28192789

臨床現場からの腰痛治療の新ガイドラインを読んだ感想

かれこれカイロプラクティックを通して臨床に携わって10年以上になります。途中から各国のガイドラインを参考にしながら可能なかぎり効果のあがる腰痛治療を心がけてきたつもりです。その経過でいろいろ見えてくるものがありましたので、私なりの意見を書いていきます。

現在の日本の医療ととても大きな隔たりがあるのが解かると思います。さまざま理由があってそのような状態になっていると思いますので仕方がないのですが、患者さんの回復や医療費などを考えた場合はいつまでも流暢なことを言っていられないのではないかと思います。

具体的な意見

日常生活は続けたほうが良いが…

まず腰痛の時はよっぽでない限り安静にはしないほうがいいのですが、強い痛みでも身体を動かしていくほうが(日常生活に近づける)早くよくなります。日本人の場合、サービス残業なんかで体力低下してヘトヘトになっている時は1日2日はグッスリ眠るいい機会になっている時もあります。

以前のガイドラインはアセトアミノフェン(風邪薬なんかに入っている鎮痛剤)が推奨されていて私も極度の腰痛がある方にはお勧めしていたのですが、数年前から実は効果が無かったという研究が出てきています。現場からすると何のこっちゃという感じですが、致し方ありません。

このガイドラインはアメリカのものなので、特に薬物療法が望まれていない背景にはオピオイド系(麻薬系)の鎮痛薬による薬物依存がアメリカでは深刻化した問題になっているからです。日本ではそのようなことはないので心配は少ないですが、カイロプラクターの立場としては歩行困難でもないかぎり投薬は必要ないと言っておきたいところです。

新腰痛診療ガイドラインでは第一選択の保存療法について

温熱療法や、マッサージ、鍼治療、脊椎徒手整復により効果が得られる可能性があるとしているとありますが、この可能性があるというのがポイントかも知れません。カイロプラクティックは確かに急性腰痛に効果が認められているのですがイエローフラッグとよばれるストレス要因があまりにも大きいと効果がないこともあります。自律神経の働きで筋膜に痛みを出し続けている状態です。

これらのことは問診で確認したりやり取りの中で臨床家が感じ取っていきます。このような場合は職場などでの人間関係や労使関係などを改善するように心がける必要があると思います。間違えていけないのは完璧なものを求めるのではなく、対話の機会を作り改善させていこうという方向性にしていくということです。

認知行動療法に取り組む方は人によっては大きな効果が出る可能性があるのですが、具体的に真剣に取り組めればご自身の腰痛の意味や環境との関わりを見出すことができます。しかし先ほどのイエローフラッグの度合いや、さらに悲惨なブラックフラッグと呼ばれる労使間問題(ブラック企業など)が背景にありますと簡単ではなくなります。

基本的には笑うことが出来ない状態の方は抑鬱状態であると私は思います。そのような場合も回復に向かうのは遅いことがあります。

12週以上の慢性腰痛への運動療法

12週を超える慢性腰痛にヨガや太極拳が有効なことも勿論ありますが、私が気づいたのは腰に負担が掛かりすぎる使い方をしている人は効果が少ないので、腰の筋肉に負担のかからない使い方をリハビリで覚える必要があると思います。

一番多いのは腰の部分だけずーっと反ってる方、言い方を変えると反対に曲げる能力が落ちている方。このような方は背骨のリハビリに着手しない限りヨガや太極拳をやっても有効でない可能性が高いと私は考えています。

認知行動療法に関しては上記の通りです。効果が無いのは取り組んだことがある人は解かるとおもいますが、活動記録表を毎時間つけるという作業がとても主体性を要求される作業です。

ご自身で何とかしようと考えている方は取り組めるのですが、腰痛を治してもらおうというスタンスの方は活動記録を付けることができないので、そのような方は治療院で数回そのことについて話し合っても伸展していかないことが多いです。当然気付きは無く、効果は全くありません。

痺れ・神経根症状

Googleで検索すると「神経根症状」と診断を出すお医者さまは5割くらいだそうです。けど一般の方から神経根症状なんですが、と言われたことはないですが。皆さまは坐骨神経痛とか椎間板ヘルニアなどの症状で説明する方が多いです。

5年ほど前から痺れ症状はまとめて「神経根症状」と呼ぶように統一されたように聞いております。基本的にはカイロプラクティックの脊椎操作は効果があるとは言えないです。ただし薄っすらとした痺れ感、何となく痺れてるという場合には効果は期待できます。

私自身は神経根症状は名前を変えただけで、的を得ていないことに変わりないと思っています。

筋膜がラインで繋がっているのですが、痺れがある部分はその部分自体の筋膜が症状を出していると考えています。筋膜をかなり強いアプローチでリリースしていくことで比較的早い段階で言わゆる神経根症状が減ってくることは望めると考えています。

最適化を考える慢性腰痛

症状を有している期間が長ければ長いほど、腰痛が当たりまえの生活になっています。きれいさっぱり腰痛が無くなればいいのですが、現実的にはそのように考えると良い結果に繋がりづらいです。

方向性として最適化していく、常に最適化していくという方向性です。パソコンでもデフラグツールなどで「最適化」をしていい状態にしていくのと同じです。

貴方の腰は新品にはなりません。けれども使い方によっては随分快適に使えるようになってきます。そのために整理をして余分を排除して新しいライフスタイルを構築する、いまある部品をより良くしていく、というようなニュアンスです。

そうでなければ「まだここが痛い、ここがちょっと痛い」と痛みにこだわる生活になってしまいます。パソコンを例に出すと「初期化すれば?」という質問が飛んできそうですが、「初期化=記憶喪失」と一緒ですから。まあパソコンは例えですから、人間は機械ではないのであくまでもたとえ話として捉えてください。

こういった中でより良い腰の状態を構築していくことが現実的だとおもいます。

鬱と痛みと不安の関係性

鬱と不安と痛みには非常に大きな関連性がある

こころと身体はひとつの如く

東京都品川区のWHO基準カイロプラクティックそのまんまサンシャインは『心身一如』をモットーに2010年に設立されました。現代医学では身体の痛みと心の問題は分けて考えられていますが、本来は人間そのものを診るということだと私は考えています。

カイロプラクティックは背骨を通して人間を診ていくというちょっと変わった代替医療です。西洋医学と東洋医学の中間に位置すると言われるカイロプラクティックですが、心と体の世界に一石を投じられたらと思っています。

うつ と診断された方、きっと身体のどこかも痛いでしょう。世界の方々も同じです。

1999年のWHOのデータです

WHOの心理的問題に関するデータを用いて14ヶ国の患者25,916名を分析した結果、プライマリ-ケアを訪れるうつ病患者の約70%は身体症状を主訴として受診しており、最も一般的な症状は痛みに関連するものであることが判明

(N Engl J Med. 1999 Oct 28)

※プライマリーケアは主治医さん、かかりつけ医です

もう17年前のデータなのですが、いったい本邦で知っている方はどれくらいいるのでしょうか?勿論身体の痛みを診させていただくことは大切ですが背景にこのような状況があるということが大切なのです。

そして鬱病自体は私は病気というよりは、社会的な問題だと考える社会精神医学的な立場に立っています。人生の危機に面したときに現れる正常な反応という立場です。

問題を広い視点でみるとグローバル化によって人間の仕事が効率性のみを重視して、非人間的(機械的)な仕事が増えているというのも背景にはあると思います。当院に来院する多くの方も、お身体の痛みを主訴として来院なさいますが背景に大きなストレスを抱えていることも少なくありません。

鬱を主訴として精神科医や心療内科からお薬を処方してもらうか、カイロプラクターを受診して『大丈夫だよ』と背中を押してもらうのかは貴方の選択です。

慢性腰痛には鬱治療が必要というエビデンス

アメリカのノースカロライナで、2009年の研究

慢性腰痛のための薬物処置や無意味な通院が過剰であることは、以前とあまり変わらない。

慢性腰痛の治療には「運動療法」や「うつ治療」が必要であるが、現在の慢性腰痛に対する治療処置パターンは、従来通りの薬物療法と医療機関の過剰利用であることが調査で判明。

(Spine Carey et al.2009 Apr 1)

多くの慢性腰痛の方は医療機関では無意味な治療を受けているのが現状ではないでしょうか?無意味な治療とは湿布やコルセット、牽引治療などの事です。

症状が慢性化すればそれだけ人生における創造的な時間は減ります。それは人間性を奪われるということを意味します。

問診の時点でよく解るのですが、慢性痛を抱えている期間が長ければ長いほど抑鬱症状があり、ろくに問診もできないことも少なくありません。感情的で被創造的、被害者意識という状態ですね。

無理もありません、慢性腰痛の状態は脳内は鬱状態ですし脳細胞の一部の縮小してきているというデータもあるのですから。

カイロプラクターとして考えること

気分の落ち込みや痛み、不安、身体機能の低下を並列で考えています

2008年の精神医学の研究です

慢性筋骨格系疼痛にうつ病と不安障害が併存する患者は疼痛の重症度が最も高い

一部の医師は疼痛の治療によってうつ病や不安障害も改善すると信じているが、もし医師が疼痛の治療だけに集中すれば誤診と過少治療に繋がる可能性がある(Psychosom Med. 2008 Oct)

患者さんは「痛みをどうにかしてほしい、痛みだけ何とかしてくれたらいい」という言い方をしますが、痛みだけ見ていても仕方ないのが解るとおもいます。

当院では認知行動療法的アプローチも併用していきます。

皆さん、薬物投与だけで済まそうなどと、安易に考えていませんか?

適切な対応を地道に行う必要性

慢性症状が続いている方。いままでの対応では気分も晴れませんし、回復していかないことが世界中の研究で示されています。それでもそのままで過ごしますか?

痛み止めや抗うつ薬、抗不安薬というのは、基本的には交感神経系を刺激して一時的に痛みを麻痺させるだけで中長期的に見るとかえって高コストになるでしょう。

うつと痛みや不安は非常に似た状態

感情障害へもアプローチ

最新の知見をもとに対応

感情障害というと何やら医学的でレッテル貼になってしまうので、あまり好きではないのですが、統一プロトコルという視点で認知行動療法を行っています。

精神医学のDSM5を見ればビックリすると思いますが、診断名が多すぎて何が何だか精神科医の先生でも解らない。

○○依存症やら○○恐怖症云々。

アメリカでも問題のようで、背景にある共通する要素をDr.バーロウが検証したところ『不安』と『鬱』であったようです。そしてその2つにアプローチをしていけば良い結果が得られることが研究で明らかになったのです。

総合的にケアします

脳に着目すれば、脳の機能低下。身体に着目すれば身体の機能低下です。カイロプラクティックは人間そのものを診ます。背骨や筋肉も多いに関連していると私は考えています。

Bs-Popを用いた簡易検査でも背骨の調整をすることで、早期の感情障害ならば数回のケアで焼失していくことが当院で解かってきています。

ただ特定の状況での不安や発汗、動悸などの精神疾患的症状がある場合は認知行動療法が必要でしょう。ワークブックを使って力強くサポートしていますのでお気軽にご相談くださいね。

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