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膝の痛み、手術の統計的なあれこれ

膝の痛みをエビデンス・ベースでWHO基準カイロプラクターが語る

「膝」についても手術や画像診断は無意味

医療費が膨れ上がってきている膝の症状

一番医療費がかさんでいる腰痛が最初に研究されてきましたが、どうやら膝関節でも同じような事が分かってきました。

2012年の膝関節の画像診断についての研究

変形性関節症の症状が無い人を集めてMRI

X線で変形性関節症(OA)の所見がない50歳超の710人を対象に、磁気共鳴画像法(MRI)による膝の異常の検出を観察研究で検証(フラミンガム変形性関節症研究)。

結果は腰痛同様、異常所見が沢山みつかりました

「何らか」の異常所見は89%で見られ、高齢者層で多かった。変形性関節症の特徴を示していない人でも、中-高齢者の大部分は脛骨大腿関節(膝関節)の異常を持つと示唆された。

(BMJ 2012;345:e5339.)

私の考え

画像所見で見られる変形は痛みとは直接関係ないことが多いです。腰痛と同様に形に固執してしまいます。結果的にいい事はないとおもいますので、機能を高めるように工夫して行くことが大切です。何も不足はしていません。今あるもので充分だということが大切です。

膝関節半月板部分切除術 は意味の無い可能性

2013年5月の研究です

半月板損傷・変形性膝関節症 いづれも…

【対象】
45歳以上の半月板損傷及び軽症・中等度の症変形性関節症で画像所見が有る症例。351名を多施設ランダム化割り付けにて追跡調査。

【結果】
6ヶ月時点で、機能的改善に関して有意差無し。

言える事

半月板損傷及び膝関節症有症状患者への経関節鏡的膝関節半月板部分切除術が、必ずしも非手術的治療より機能的アウトカムに関して優越性あるか不明

(N Engl J Med 2013 May 2)

院長のコメント

これらの状況はつぎつぎと研究がされてきています。先進国はいづれも医療費の膨大が進み、財政を圧迫しています。

X線所見のないMRI異常の病的意味は無い

もう少し詳しくフレミンガム変形性関節症研究

MRIだと異常を認めるが膝レントゲン所見のない中年・高齢者の脛骨大腿骨関節の病変は、変形性関節症を示すわけではない。これは、疼痛の有無と無関係。地域コホート研究。

被験者の710名この被験者710名のうち、女性55%、白人が93%。
この1ヶ月内に膝痛があった人は約3割206名(29%)。

要するに膝痛がない人にもMRIを撮影していているという事です

平均年齢62.3歳
平均BMI 27.9
包括的異常所見頻度は89%

①骨棘形成(osteophyte)が最も多い 骨が少しぎざぎざになって映る状態

②、軟骨ダメージ (69%,492/710) 、

③骨髄病変(52%, 371/710)

高齢になるほど、MRIの異常所見すべての種類で頻度増加

BMI群間に有意な特性差頻度認めず、つまり太っているのは特に関係がない。

高齢になればなるほど、MRIでの異常は増える(痛みがなくても…)

殆どの人に画像上の異常があるが、痛みとは無関係ということ。腰痛と同じです。
それでも貴方は手術を選びますか??

変形性膝関節症による慢性疼痛に苦しむ人は、パートナーも睡眠や気分が妨害されている

パートナーにも悪影響がある膝の痛み

今回の研究では、カップルの一方に変形性膝関節症による中等度から重度の疼痛がみられる145組を対象とした。被験者は連続22夜にわたり、痛みのレベル、睡眠の質、起床時の休息感または爽快感のレベルを記録した。

その結果、患者が一日の終わりに強いレベルの膝の痛みを報告した場合、パートナーもその夜は十分に眠れず、起床時の爽快感も低下した。目覚めたときに抑うつ症状や気分の悪さがみられたパートナーは、睡眠の質が低く、爽快な睡眠を得られていない比率が高かった。特に結びつきの強いカップルでは、患者の疼痛レベルとパートナーの睡眠の質に最も強い関連がみられたという。この知見は、「Pain」9月号に掲載された。

研究を率いた米ペンシルベニア州立大学のLynn Martire氏は、「睡眠は健康のための重要な行為であり、患者の疼痛によって睡眠に影響があるパートナーは、身体的・精神的問題が生じるリスクがある。

睡眠が妨害されると、患者の症状や介助の要求に親身に応えることができない可能性もある」と述べている。膝の疼痛をかかえる患者の多くは、就寝時に快適さが得られず、睡眠を持続するのが難しく、その落ち着かない状態がパートナーの睡眠にも障害をもたらすことが考えられると、研究グループは説明している。

前十字靱帯断裂にはまずリハビリを 2013年1月スウェーデンの研究

活動的な若者に発生する急性前十字靱帯(ACL)断裂の治療において、
①早期に外科的な再建術を実施した場合と、
②まずリハビリを行い必要時に再建術を実施した場合で、

5年後の転帰にほとんど差がないことが、無作為化試験で明らかになった。スウェーデンLund大学のRichard B Frobell氏らが、BMJ誌電子版に2013年1月24日に報告した。

http://www.bmj.com/content/346/bmj.f232

5年間の調査なので1年や2年ではどうだったかは解りません。しかし長期的な視座で物事を遂行するという観点は忘れないでほしい。

半月板切除による機能改善、理学療法と有意差なし 2013年の研究

半月板断裂変形性膝関節症を有する患者に対する関節鏡下半月板部分切除術は、理学療法と比べて6カ月後の身体機能を有意に改善しないことが示された。

米Brigham and Women’s HospitalのJeffrey N. Katz氏 らが、NEJM誌電子版に2013年3月19日に報告した。

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1301408#t=abstract

6か月の時点で差がないようなら、迷わず徒手治療を選ぶべきだと私は思いますが、みなさんはどうですか?

膝関節半月板部分切除術:半月板損傷・変形性膝関節症:機能アウトカム改善せず

半月板損傷及び膝関節症有症状患者への経関節鏡的 膝関節半月板部分切除術が、必ずしも非手術的治療より機能的アウトカムに関して優越性あるか不明

http://kaigyoi.blogspot.jp/2013/05/blog-post_2.html

膝を手術した方が以前のように動けるようにんなったかと言われると、そのようなお姿は見たことがありません。
短期的にみるとカイロプラクティックのような徒手治療は「?」あまり効果ないかも とお感じになるかもしれませんが、まずは半年スパンで考えていくことが大切のようです。

手術ではないのですが、補足的にサプリやシューズなどの統計研究

変形性膝関節症へのグルコサミン内服、初のRCTでは予防効果得られず

グルコサミン意味なし

近年、グルコサミンは変形性膝関節症の症状に有効とする報告があるが、ハイリスクとされる肥満の中年女性を対象とした無作為化比較試験を行った結果、2.5年間の追跡で変形性膝関節症の発症に対してグルコサミン摂取の有意な影響は見られず、発症予防の効果は証明されなかった。

11月10日から14日までワシントンDCで開催された米国リウマチ学会(ACR2012)で、オランダErasmus Medical CenterのJos Runhaar 氏らが発表した。 50歳~60歳の6691人の女性を臨床医50人が診断し、BMIが27以上、臨床的な変形性膝関節症ではない(ACR分類基準を満たさない)、MRI撮影が可能、リウマチ疾患がない、最近のグルコサミン摂取がない―というすべての基準を満たした407人(平均年齢は55.7歳、平均BMI=32.4、68%は閉経)を被験者とした。

407人は、ダイエット&運動プログラム介入群と非介入群の2群に分かれ、すべての被験者は毎日試験薬1500mg(グルコサミン硫酸塩、またはプラセボ)を服用した。 2.5年のフォローアップ期間で、副作用の発生はプラセボ服用群で合計53人(26%)、グルコサミン服用群で合計65人(32%)。2群間で有意差はなく、症状は腸不快感、高血圧、疲労、胃痛などだった。

ダイエット&運動介入群では、変形性膝関節症の発症率はグルコサミン群(102人)20%、プラセボ群(101人)15%で、やはりITT解析で両群間に有意差は見られなかった(OR:1.44、95%CI 0.83~2.48)。 Runhaar氏は、「ハイリスクな肥満の中年女性を対象としたRCT試験の結果、グルコサミン硫酸塩は安全性ではプラセボと同等だったが、変形性膝関節症の発症を予防する効果は証明されなかった」とまとめた。

ウォーキングシューズも意味なし2016年7月の研究

膝変形性関節症への負荷軽減靴に特別な効果なし

内側型変形性膝関節症患者160例を対象に、膝内側部への負荷を軽減するよう設計されたウォーキングシューズの症状改善効果を無作為化比較試験で検証

①負荷軽減靴群と
②対照群(従来のウォーキングシューズ)では、

6カ月時の歩行時疼痛および身体機能の変化度に差はなかったが両方の靴で臨床的に意義のある疼痛および機能改善が得られた。
Annals of Internal Medicine
http://annals.org/article.aspx?articleid=2533150

靴は気にせず歩けば良いということです。但し痛みの改善とは書いていないことにご注意。

脊柱管狭窄症の手術について

脊柱管狭窄症の手術は必要か?

脊柱管狭窄症の術後の統計を見ていきましょう

エビデンスレベル

上へいくほど質の高い研究

医療機関で手術を勧められている方も多いようです。ネット情報を探せるのは若い世代です。親戚家族にそのような方がいたら、セカンドオピニオンとして情報提供してあげると良いでしょう。

‎充分な根拠のないまま、手術件数はうなぎ昇り

狭窄症への手術の根拠は実はないのです

65歳以上の脊柱管狭窄症による手術件数は1979年~1992年にかけて8倍に増加しており、地域によって5倍の差が生じている。
手術成績に関する十分な情報がないまま生死にかかわる治療を選択せざるを得ない状況は好ましくない。(J Am Geriatr Soc. 1996 Mar)

手術の有効性は証明できていないのです。

脊柱管狭窄症への減圧椎弓切除術に関する論文74件を厳密に検討した結果、優または良と評価できたのは平均64%だったが、論文によっては26%~100%もの開きがあり、研究デザインにも不備が多いためその有効性は証明できない
(1992 Jan.Turner JA, Ersek M et al)

長いスパンでみると手術が得策ではない。日本ではこのような研究を国がおこないません

自然経過は比較的良好です。脊柱管狭窄症と診断された腰下肢痛患者88名を対象に減圧椎弓切除術の成績を6年間追跡した結果、1年後の改善率は89%だったが6年後には57%に低下し17%は再手術を受けていたことから、これまで報告されていた成績より悪い。(1991 Jul.Katz JN, Lipson SJ, Larson MG et al)

神経根症状の有無にかかわらず、レッドフラッグのない急性腰痛に手術の適応などあるはずがありません。

高齢者の狭窄症は

脊柱管狭窄のある高齢者であっても、日常生活に支障がなければ保存療法による管理が可能であり、症状が現れてから3ヶ月間は外科手術を考えるべきではない(確証度D)http://1.usa.gov/uhlYSO

脊柱管狭窄症に対する手術と保存療法のランダム化比較試験は存在しませんが、その症状は時間の経過に伴いまったく変わらないか、徐々に悪化するか、徐々に改善するかのいずれかです。

背骨、身体について良く考えてみてください

背中を開いて、この背骨をドリルで削って縫い合わせるわけですから身体に良いわけありません。

インストゥルメンテーション手術(金属のネジとプレートを使用)によって固定力を向上させても、それが臨床転帰(治療成績)の改善に繋がらないことを明らかにした国際腰椎学会でボルボ賞を受賞した研究です。

脊柱管狭窄を伴う変性辷り症患者76名を対象に、器具固定群と骨移植固定群の術後成績を2年間追跡したRCTによると、器具固定によって骨癒合率の向上は認められるものの、それが必ずしも臨床症状の改善に結びつかないことが判明(1997 Dec,Fischgrund JS, Mackay M et al)

椎弓切除手術を受けた場合の予後(10年後)

腰部脊柱管狭窄症による椎弓切除術を受けた患者88名を約10年間追跡調査した結 果、75%が手術の結果に満足していたものの、23%が再手術を受け、33%が重度の腰痛を訴え、53%が2ブロック程度の距離も歩けないことが判明Spine (Phila Pa 1976). 1996 Jan

ご覧頂きましたように、脊柱管狭窄症の診断が出ていて手術を勧められている場合は、いろいろと考えて手術を選択する必要があります。エビデンスが示すものは必ずしも賢い選択ではないということです。

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