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腰痛治療の新ガイドライン―まず薬物療法以外(米国内科学会)

またも差が出る海外との差

ビシバシとエビデンスに基づく発表をしてくる欧米。たかが腰痛と考えがちだが、患者のその後の人生への意欲、前向きさを阻害される点を考えると国の損失は計りしれない。

アメリカの内科学会による腰痛治療の新ガイドラインについて解説していきます。

いつまで日本では腰痛に対してレントゲンを撮影して手術も考えるという対応をしていくのかは解らないが、さまざまな問題の根底が繋がっていると考えるならば、腰痛に対する患者教育は非常に大切な教育の一つであると私は考えます。

米国内科学会が更新した新ガイドラインは日本の現状の対応の2歩も3歩も先を言っている。
前回のガイドラインが米国でも守られていないと聞くが、今回のガイドラインで少しで対応の改善があれば幸いです。

腰痛はまず薬物療法以外を選択

以下、引用と意見

米国内科学会(ACP)が先ごろ発行した新たなガイドラインによると、腰痛患者にはまず薬剤を用いない治療法を試すことが推奨される。オピオイド鎮痛薬は最終手段とすべきであり、アセトアミノフェンには効果が認められないため、今後は推奨しないという。

明確な原因のない短期的な「非特異的」腰痛の多くは、加温や行動改善などの簡単な方法で改善するという
これに対して、「神経根性(radicular)」腰痛は椎間板ヘルニアなどによる脊髄神経の圧迫に起因するもので、脚の放散痛や筋力低下、しびれなどの症状を伴う。

ガイドラインでは、一般に12週間未満の腰痛の場合は、温熱シート(あたためてくださいね)、マッサージ、鍼治療、脊椎徒手整復(カイロ治療です)により効果が得られる可能性があるとしている。

12週間以上続く場合でも、運動療法、鍼治療のほか、ヨガ、太極拳、マインドフルネスによるストレス軽減、ガイデッド・リラクゼーションなどの「心身」療法、認知行動療法が有効な場合があるという。
(この認知行動療法も運動療法を中心としたものか、本当に面談だけで心の癖を探っていく方法といろいろあり、患者さんの状態と必要としている事よって結果が違ってくると私は思います。)

薬剤を用いる場合は、イブプロフェン、ナプロキセンなどの非ステロイド性抗炎症薬(NSAID)または筋弛緩薬から開始し、効果がない場合はデュロキセチン、トラマドールなどが次の選択肢となる。オピオイドは依存症や過量投与のリスクがあり、有効性を示すエビデンスも少ないため、やむを得ない場合のみ使用し、数日にとどめるべきであると、Damle氏は述べている。(オピオイドは日本ではあまり使われていないのでご安心ください)

「Annals of Internal Medicine」に2月14日オンライン掲載された今回の勧告は、腰痛治療に関するさまざまな研究のレビューに基づくものであるが、薬物療法か否かを問わず、ほとんどの治療法は効果が「少ない」か「中程度」であることがわかった。
特に神経根性腰痛については治療効果を示すエビデンスはほとんどなかったが、運動療法には有用性が認められた。(神経根症状は重篤な場合は時間がかかります。当院ではマイオセラピーをお勧めしています。)

付随論説を執筆した米ハーバード大学医学部准教授のSteven Atlas氏は、今回の勧告はプライマリケア医にとっては大きな変更であると指摘する。医師が患者に紹介すべき鍼師を知らない場合もあり、費用の問題もある。治療の決定は実用性の問題に大きく左右されると、Damle氏も認めている。(結局費用という現実的な問題がのしかかります。)

また、医師は複数の治療法を併用することも多く、もっと実際的な臨床試験が必要であるとAtlas氏は述べている慢性腰痛の患者は、治療に期待しすぎず、現実的に考えることも重要であるという。

なお、今回のガイドラインでは非侵襲的治療のみを取り上げており、薬剤注入や外科手術などの侵襲的治療については触れていない。(基本論外です)

原著論文
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28192789

臨床現場からの腰痛治療の新ガイドラインを読んだ感想

かれこれカイロプラクティックを通して臨床に携わって10年以上になります。途中から各国のガイドラインを参考にしながら可能なかぎり効果のあがる腰痛治療を心がけてきたつもりです。その経過でいろいろ見えてくるものがありましたので、私なりの意見を書いていきます。

現在の日本の医療ととても大きな隔たりがあるのが解かると思います。さまざま理由があってそのような状態になっていると思いますので仕方がないのですが、患者さんの回復や医療費などを考えた場合はいつまでも流暢なことを言っていられないのではないかと思います。

具体的な意見

日常生活は続けたほうが良いが…

まず腰痛の時はよっぽでない限り安静にはしないほうがいいのですが、強い痛みでも身体を動かしていくほうが(日常生活に近づける)早くよくなります。日本人の場合、サービス残業なんかで体力低下してヘトヘトになっている時は1日2日はグッスリ眠るいい機会になっている時もあります。

以前のガイドラインはアセトアミノフェン(風邪薬なんかに入っている鎮痛剤)が推奨されていて私も極度の腰痛がある方にはお勧めしていたのですが、数年前から実は効果が無かったという研究が出てきています。現場からすると何のこっちゃという感じですが、致し方ありません。

このガイドラインはアメリカのものなので、特に薬物療法が望まれていない背景にはオピオイド系(麻薬系)の鎮痛薬による薬物依存がアメリカでは深刻化した問題になっているからです。日本ではそのようなことはないので心配は少ないですが、カイロプラクターの立場としては歩行困難でもないかぎり投薬は必要ないと言っておきたいところです。

新腰痛診療ガイドラインでは第一選択の保存療法について

温熱療法や、マッサージ、鍼治療、脊椎徒手整復により効果が得られる可能性があるとしているとありますが、この可能性があるというのがポイントかも知れません。カイロプラクティックは確かに急性腰痛に効果が認められているのですがイエローフラッグとよばれるストレス要因があまりにも大きいと効果がないこともあります。自律神経の働きで筋膜に痛みを出し続けている状態です。

これらのことは問診で確認したりやり取りの中で臨床家が感じ取っていきます。このような場合は職場などでの人間関係や労使関係などを改善するように心がける必要があると思います。間違えていけないのは完璧なものを求めるのではなく、対話の機会を作り改善させていこうという方向性にしていくということです。

認知行動療法に取り組む方は人によっては大きな効果が出る可能性があるのですが、具体的に真剣に取り組めればご自身の腰痛の意味や環境との関わりを見出すことができます。しかし先ほどのイエローフラッグの度合いや、さらに悲惨なブラックフラッグと呼ばれる労使間問題(ブラック企業など)が背景にありますと簡単ではなくなります。

基本的には笑うことが出来ない状態の方は抑鬱状態であると私は思います。そのような場合も回復に向かうのは遅いことがあります。

12週以上の慢性腰痛への運動療法

12週を超える慢性腰痛にヨガや太極拳が有効なことも勿論ありますが、私が気づいたのは腰に負担が掛かりすぎる使い方をしている人は効果が少ないので、腰の筋肉に負担のかからない使い方をリハビリで覚える必要があると思います。

一番多いのは腰の部分だけずーっと反ってる方、言い方を変えると反対に曲げる能力が落ちている方。このような方は背骨のリハビリに着手しない限りヨガや太極拳をやっても有効でない可能性が高いと私は考えています。

認知行動療法に関しては上記の通りです。効果が無いのは取り組んだことがある人は解かるとおもいますが、活動記録表を毎時間つけるという作業がとても主体性を要求される作業です。

ご自身で何とかしようと考えている方は取り組めるのですが、腰痛を治してもらおうというスタンスの方は活動記録を付けることができないので、そのような方は治療院で数回そのことについて話し合っても伸展していかないことが多いです。当然気付きは無く、効果は全くありません。

痺れ・神経根症状

Googleで検索すると「神経根症状」と診断を出すお医者さまは5割くらいだそうです。けど一般の方から神経根症状なんですが、と言われたことはないですが。皆さまは坐骨神経痛とか椎間板ヘルニアなどの症状で説明する方が多いです。

5年ほど前から痺れ症状はまとめて「神経根症状」と呼ぶように統一されたように聞いております。基本的にはカイロプラクティックの脊椎操作は効果があるとは言えないです。ただし薄っすらとした痺れ感、何となく痺れてるという場合には効果は期待できます。

私自身は神経根症状は名前を変えただけで、的を得ていないことに変わりないと思っています。

筋膜がラインで繋がっているのですが、痺れがある部分はその部分自体の筋膜が症状を出していると考えています。筋膜をかなり強いアプローチでリリースしていくことで比較的早い段階で言わゆる神経根症状が減ってくることは望めると考えています。

最適化を考える慢性腰痛

症状を有している期間が長ければ長いほど、腰痛が当たりまえの生活になっています。きれいさっぱり腰痛が無くなればいいのですが、現実的にはそのように考えると良い結果に繋がりづらいです。

方向性として最適化していく、常に最適化していくという方向性です。パソコンでもデフラグツールなどで「最適化」をしていい状態にしていくのと同じです。

貴方の腰は新品にはなりません。けれども使い方によっては随分快適に使えるようになってきます。そのために整理をして余分を排除して新しいライフスタイルを構築する、いまある部品をより良くしていく、というようなニュアンスです。

そうでなければ「まだここが痛い、ここがちょっと痛い」と痛みにこだわる生活になってしまいます。パソコンを例に出すと「初期化すれば?」という質問が飛んできそうですが、「初期化=記憶喪失」と一緒ですから。まあパソコンは例えですから、人間は機械ではないのであくまでもたとえ話として捉えてください。

こういった中でより良い腰の状態を構築していくことが現実的だとおもいます。

欧州の腰痛ガイドラインに準ずる理由

実際のところ、欧米の腰痛ガイドラインはかなり優れている

ガイドラインにできるだけ沿った内容の対応をしているのは、かなり優れた内容の物だからです。とくに解りやすい冊子のBack bookを当院では使用しています。欧米の方にも理解されやすいですよ。

バックブック

英国のBack book

世界中で腰痛問題は起きていました。医療費の高騰を招く大きな要素だったからです。日本でもNo.1の主訴です。

腰痛だけで1/4も公的医療費を使っていた

1998年度の「公的医療補償支出調査」によると、総医療費8.6兆円 ($907億)のうち、腰痛の直接医療費は約1/4の2.3兆円 ($263億)
(Luo X. et al, Spine ,2004)

日本人の自覚症状No・1

腰痛は日本人の自覚症状の第1位であり、統計
開始から24年間で57%増加
(厚生労働省, 国民生活基礎調査, 2010)

専門家の英知の結集が腰痛ガイドラインであり、医療費の削減に直結するものだと確信しています。

当院はカイロプラクティック治療という立場で公的な保険は関係ないのですが、患者さん個々においても大きなメリットがあると確信しています。

例えば初診の腰痛診療を1時間かけて行う、など現行の日本の医療制度では不可能な対応となります。

初めての腰痛の人は特に必要

ながらくカイロの臨床をしていますと、いろいろな腰痛患者に出合います。初診で手術などを示唆された人、実際に手術をした方などは精神的にも建設的な状態ではありません。

腰痛=恐怖 という自動思考が出来上がっているのが見て取れます。ですから最初の腰痛でどんな説明を受けるかが、その後の人生に大きな影響を与えると言っても過言ではありません。

再発防止までを網羅

腰痛ガイドラインは優れた結果の集積です

腰痛患者520名を対象に腰痛診療ガイドラインに従った治療群と従来の治療群の治癒率、再発率、満足度、医療費を1年間追跡して比較した研究によると、従来の治療群よりガイドライン群の方がすべての面でかなり優れていることが判明
(Spine (Phila Pa 1976). 2001 Dec 1)

実際に臨床で使用していみると実感できるのですが、優れています。丁寧に対応すればするほどDr.の負担は増えますが患者さんの今後を考えると手が抜けないですね。真面目な先生にはお勧めです。

腰痛の教育プログラムが必要

腰痛で長期欠勤している患者975名を3年間追跡したRCTによると、200日後の復職率は教育プログラム(従来の常識はすべて忘れて怖がるなという指導)群が70%だったのに対して、

標準的治療群はわずか40%でしかなかった。
(Spine (Phila Pa 1976). 1995 Feb)

過去の考えに固執している方には教育が必要

どうしても背骨がズレて、歪んで、腰が壊れている、などの考えに固執したい方もおられます。少しずつ修正したいところです。

古い考えは捨てよう

腰痛患者161名を 腰が変形しているなどの時代遅れの内容の小冊子群と新たな腰痛概念に基づく内容の小冊子群に割り付けて読書してもらい

1年間追跡したRCTによると、新たな腰痛概念の小冊子群は動作恐怖が低下すると共に回復が早いことが判明。従来の考え方を改めるのは有効な治療法である。
(Spine . 1999 Dec 1)

腰痛患者161名を対象とした新たな腰痛概念に基づく教育パンフレット
『The Back Book』の有効性に関する二重盲検ランダム化比較試験の結果、

腰痛に対する患者の誤った考え方を変えて回復を促進させられることが判明。
http://1.usa.gov/12Nesga

読書療法も行っています

当院は長谷川先生の著書を用いた、読書療法も推奨しています。イギリスの腰痛ガイドラインには読書療法も勧められています。上記のようなエビデンスが満載の一冊です。

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